FORMULARIO DE SALUD Nombre Completo * Fecha de Nacimiento * Mes / Dia / Año MM DD YYYY Correo Electrónico * Motivo de Consulta Sueño ¿Cuántas horas duerme? Considera usted tener un sueño completo Si No Actividad Física ¿Cuántas veces a la semana hace ejercicio? Cardio Si No Pesas Si No Dieta ¿Considera usted tener una dieta saludable? Si No Tracto Digestivo Inflamación Abdominal Si No Gases Si No Diarrea Si No Cólicos Si No Cardiopulmonar Palpitaciones Si No Hipertension Si No Asma Si No Alergias Si No Salud Sexual Deseo Sexual Si No ¿Mantiene Lubricación ? Si es mujer Si No ¿Ciclo Menstrual Regular? Si es mujer Si No ¿Tiene disfunción eréctil ? Si es hombre Si No Articulaciones ¿Tiene dolor en alguna articulación? Si No ¿Qué articulación le duele? Salud Mental Memoria Buena Mala Depresión Si No ¿Tiene ansiedad durante el día? Si No ¿Tiene ansiedad durante la noche? Si No ¿Nombre que medicamentos y suplementos consume? Incluya la dosis y la frecuencia Muchas Gracias
